Möglichkeiten und Grenzen
(Projektarbeit im Rahmen von Health Care Management e.V., Marburg, 2002)
Theorie und Praxis der Organisationsentwicklung
In der nachfolgenden Arbeit werden zunächst theoretische Grundlagen zur Organisationsentwicklung (OE) vorgestellt, um dem Leser einen Einstieg in das Themengebiet zu erleichtern. Dabei sollen weder Modelle noch Methoden von OE in den Mittelpunkt gestellt werden, sondern lediglich das "Prinzip" OE erläutert und die Voraussetzungen erfolgreicher OE dargestellt werden. Dem folgt eine Beschreibung aktueller Entwicklungen des deutschen Gesundheitswesens mit dem Ziel, mögliches Innovationspotential im Rahmen von OE-Maßnahmen aufzuzeigen. Anhand der Merkmale eines Krankenhauses werden schließlich die Möglichkeiten und Grenzen von OE aufgezeigt.
Zum Begriff Organisationsentwicklung
Organisationsentwicklung (OE) hat per definitionem den Wandel von und in Organisationen als Kern. Sie unterstreicht entweder die Notwendigkeit der Anpassung an interne Faktoren (z.B. Mitarbeiter) oder sie hebt die Notwendigkeit heraus, Organisationen an externe Faktoren (z.B. gesetzliche Forderungen) anzupassen.
Den Begriff Organisationsentwicklung universell zu definieren, ist aufgrund vieler unterschiedlicher Ansätze ein Problem. So versteht Comelli unter dem Begriff der Organisationsentwicklung "einen geplanten, gelenkten und systematischen Prozeß zur Veränderung der Kultur, der Systeme und des Verhaltens einer Organisation mit dem Ziel, die Effektivität der Organisation bei der Lösung ihrer Probleme und der Erreichung ihrer Ziele zu verbessern"1, während Sievers den sozialwissenschaftlichen lernzentrierten Charakter von OE betont, indem er äußert, daß "durch die Institutionalisierung organisationsumgreifender Lernprozesse [...] ein Lernen von Organisationen in dem Sinne ermöglicht werden (kann), daß über unmittelbare Verhaltensänderungen einzelner Mitglieder und Subsysteme hinaus auch die Organisationsstrukturen und -prozesse sowie die ihnen zugrunde liegenden Selektionen und Generalisierungen verändert werden können."2
Die Bemühungen der OE konzentrieren sich dabei nicht nur auf die Ziele, die Struktur, die finanziellen und personellen Ressourcen, sondern berücksichtigt die Einstellungen, Empfindungen, Überzeugungen und Wertvorstellungen aller in einer Organisation Beteiligten. Somit unterscheidet sich OE von herkömmlichen Maßnahmen zur Verbesserung von Organisationen. Nachfolgend soll dargestellt werden, wie ein OE-Prozess strukturiert ist und wovon der Erfolg eines OE-Prozesses abhängt.
Grundelemente eines OE-Prozesses
Laut French und Bell besteht OE aus den Elementen "Diagnose, Aktion (Intervention) und Aufrechterhaltung des Prozesses..."3 und hat folgende Merkmale: "sie ist ein fortlaufender Prozess; OE ist eine langfristige Maßnahme, sie ist eine Form der angewandten Sozialwissenschaft; sie kann als ... Veränderungsstrategie verstanden werden; sie betont den Systemcharakter von Organisationen; sie stellt ein Problemlösungsmodell dar, dem eine Datensammlung und Diagnose vorausgeht; sie basiert auf einem Lernen durch Erfahrung, betont die Funktion von Zielsetzung und Planung und bezieht autonome Arbeitsgruppen ein."4
Das Planen und Ausführen von Aktionen nach erfolgter Datensammlung und -analyse sowie die Beurteilung der Wirkung dieser Aktionen ist ein ausgeprägter und in gewisser Hinsicht einzigartiger Wesenszug der OE.Dies impliziert die Langfristigkeit eines OE-Prozesses und erklärt, warum OE ein nicht endender Prozeß ist, denn "...ob eine Organisation besser oder schlechter als eine andere in Bezug auf Leistungsfähigkeit ist, ..."5 und ab "...wann eine Organisation ihr Ziel oder ihren Idealzustand erreicht hat und welche Indikatoren diesen Endzustand andeuten"5, darüber besteht in der Regel wenig Übereinstimmung.
Voraussetzungen erfolgreicher OE
Wichtigste Voraussetzung für einen erfolgreichen OE-Prozess ist, dass die Organisationsmitglieder wirklich an Informationen über das System, seine Kultur und Prozesse interessiert sind und ein aufrichtiger Wille zur Verbesserung in der Führungsebene vorhanden ist. Optimale Voraussetzungen für die erfolgreiche Realisierung von OE-Maßnahmen sind:
- zu Beginn einer OE-Maßnahme herrscht Klarheit über die Ausgangslage, die Zielsetzung, die Erfolgskriterien, die Organisation, die Planung und die Kontrolle, wobei Tätigkeiten auf meßbare und vor allem erreichbare Ziele ausgerichtet sind
- es werden keine Maßnahmen durchgeführt ohne vorherige Erhebung, Verdichtung, Reflexion und Analyse von Daten
- es werden nicht nur technische, strukturelle und ökonomische Aspekte, sondern auch alle menschlichen und zwischenmenschlichen Aspekte berücksichtigt
- die von der OE-Massnahme Betroffenen sind von Anfang an beteiligt
- die Leitung unterstützt selbständiges Handeln und gibt Hilfe zur Selbsthilfe, z.B. durch einen unabhängigen Berater oder Ausbildungsmaßnahmen
- eine prozessorientierte Steuerung setzt eine regelmäßige Analyse des "Stands" des OE-Prozesses, Flexibilität in der Vorgehensweise und die Bearbeitung auftretender Konflikte und Widerstände voraus
- die im Rahmen von OE-Prozessen steuernden und koordinierenden Personen haben persönliche Eigenschaften wie Offenheit, Teamfähigkeit, Einfühlungsvermögen, aber auch Durchsetzungsvermögen und verfügen über eine hohe Akzeptanz bei Mitarbeitern und Führung
Organisationsentwicklung im Gesundheitswesen
Merkmale des deutschen Gesundheitswesens
Während in der Industrie jeder Schritt der Produktion vom Einkauf bis zum Vertrieb unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit evaluiert und die Qualität eines Produktes auf allen Fertigungsstufen beurteilt werden kann, ist das deutsche Gesundheitswesen weit davon entfernt, die Effizienz und medizinische Versorgungsqualität auf allen Ebenen nachweisen und bewerten, geschweige denn vergleichen zu können.
Knapper werdende Ressourcen zur Leistungsfinanzierung und sich ändernde demographische Faktoren initiierten jedoch einen Wandel im Gesundheitswesen.
So wurde mit dem Wechsel des Vergütungssystems von Krankenhausleistungen -vom Prinzip der Kostenerstattung hin zum Fallpauschalensystem- ein erster Schritt hin zu mehr Wettbewerb und Marktwirtschaft und damit auch zu mehr Leistungsgerechtigkeit und Qualität im Gesundheitswesen getan.
Trotz der bestehenden gesetzlichen Verpflichtung zur Qualitätssicherung und zur Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sowie zur Festlegung von "...Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendiger medizinischer Leistungen..." (SGB V §137), findet bisher keine umfassende Umsetzung statt.
Vielmehr ist das Gesundheitswesen durch fehlende nachvollziehbare Kriterien zur Messung von Qualität, Effektivität und Effizienz, Problemen bei der Bewertung der medizinischen Leistungen und einzelner diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sowie durch Unsicherheiten bei der Beurteilung der Angemessenheit einer Therapie gekennzeichnet.6
Auch die Forderung, "...die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen" (SGB V § 137), ist bisher nicht umfassend umgesetzt, obwohl niedergelassene Ärzte bis zu 90% der Auslastung eines Krankenhauses sichern 7. Stattdessen ist das Gesundheitswesen durch Schnittstellen geprägt, die sektorendurchlässige Versorgungsprozesse erschweren.
Die Organisation solcher Prozesse ist jedoch äußert komplexen Regelungen unterworfen. Diese Regelungen betreffen neben Fragen der Qualitätssicherung, des Leistungsumfangs und des Zugangs zur Leistungserbringung vor allem auch Fragen der Finanzierung und Vergütung.
So scheitert auch die Etablierung ganzheitlicher Behandlungskonzepte im Sinne eines Disease Managements an den bislang getrennten Budgets der Versorgungssektoren und an den unterschiedlichen Vergütungssystemen.
Gründe für den langwierigen Prozess der Entscheidung und Umsetzung gesundheitspolitischer Entwicklungen finden sich zum Einen in der Komplexität der Entscheidungsprozesse zwischen den beteiligten Interessenspartnern (Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Dt. Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherungen und die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe), zum anderen in den Strukturen der Einrichtungen selbst (siehe unten).
Sollen die Erwartungen und Forderungen aller im Gesundheitswesen Beteiligten künftig berücksichtigt werden, sind die Verbesserung der Ausrichtung an Patienten, Zuweisern sowie Kostenträgern und die damit einhergehenden neuen oder sich ändernden Anforderungen an Organisationsstruktur und Abläufe von großer Bedeutung.
Merkmale eines Krankenhauses
Ein Krankenhaus kann als Dienstleistungsunternehmen nicht "auf Vorrat" liefern. Seine Leistung vollzieht sich aufgrund eines konkreten Anstoßes durch den Kunden "Patient". Auslastungsplanung, Ressourcenverwaltung und Personaleinsatzplanung sind deshalb typische Probleme.
Als weiteres Problem kann die triadisch geführte Leitungsebene, d.h. ärztliche, pflegerische und Verwaltungsleitung gesehen werden. Hier treffen Menschen aufeinander, die sich nicht nur durch ihren fachlichen Hintergrund, sondern auch durch ihre bisherige Führungserfahrung und eigene Karrieregeschichte unterscheiden8.
So sind Führungskräfte im Krankenhaus weder gewohnt, in notwendigem Maße strategisch zu denken und Tätigkeiten auf konkrete Ziele auszurichten noch haben sie es gelernt, das Unternehmen und seine Mitarbeiter qualitätsorientiert zu führen. Die ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter sind dagegen in ökonomischen Fragestellungen nicht selten weder hinreichend ausgebildet noch sensibilisiert.9
Eine wirtschaftliche Betrachtung der Prozesse scheint bisher nur in einigen wenigen Krankenhäusern möglich zu sein, da aufgrund mangelnder Transparenz auch keine Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität definiert werden kann. Es fehlt ein funktionierendes und aussagekräftiges Kennzahlen- und Zielesystem. Ist dieses vorhanden, wird in der Regel versäumt, ein Anreizsystem zu schaffen, die festgelegten Ziele zu erreichen bzw. das Nichterreichen durch entsprechende Sanktionen zu bestrafen.
Stattdessen ist der Alltag in deutschen Krankenhäusern oftmals geprägt von Hektik und von der Überlastung Einzelner, von klagenden oder sich beschwerenden Patienten, ineffektiven Informationssystemen, übermäßig bürokratischen Strukturen, einer mangelnden Kommunikation zwischen den Berufsgruppen -innerhalb des Krankenhauses, aber auch mit Zuweisern und Kostenträgern- und einer mangelnden Bereitschaft, sich unter Kollegen fachlich auszutauschen. Selbst bei vorhandener Bereitschaft zur Verbesserung oder Veränderung fehlen oftmals entsprechende Organisationsstrukturen und Fertigkeiten, diese ziel- und ergebnisorientiert umzusetzen.
Leistungs- und Entscheidungsfelder im Krankenhaus werden somit immer komplexer, da sowohl die internen Interessen der Organisation (Träger, Gesellschafter, Klinikleitung, Mitarbeiter) als auch die Erwartungen externer Interessenspartner (u.a. Patienten, Angehörige, Kostenträger, der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen, niedergelassene Ärzte, Apotheken) erfüllt werden wollen.
Möglichkeiten und Grenzen von OE im Krankenhaus
Wie in den beiden vorangehenden Abschnitten dargestellt wurde, scheint gerade in Krankenhäusern der größte Bedarf an OE-Massnahmen zu bestehen, um den sich stetig wandelnden Anforderungen des Gesundheitswesens gerecht zu werden.
Das wichtigste Ziel der Unternehmensführung muß es daher sein, allen Mitarbeitern den permanenten Bedarf an Innovation und Wandel zu verdeutlichen und ein Umfeld zu schaffen, in dem Verbesserung und Veränderung möglich ist.
Die streng hierarchischen Organisationsstrukturen im Krankenhaus müssen dazu auf den Prüfstand. Aber auch das Verständnis von Kommunikation und das Erkennen des Zusammenhangs zwischen Veränderung und Kommunikation ist von entscheidender Bedeutung.
Das Verstehen einerseits und das Vermitteln komplexer Zusammenhänge andererseits erfordert jedoch Zeit. So lange sich Führungskräfte darüber beklagen, dass sie "...nur noch in Sitzungen herumhängen....und keine Zeit für die eigentliche Arbeit..." haben10 , ist klar, dass Kommunikation falsch verstanden wird. Erst, wenn "...die richtigen Informationen zur richtigen Zeit am richtigen Ort ankommen und die richtigen Leute zur richtigen Zeit die richtigen Fragen auf die richtige Art und Weise miteinander besprechen...",11 ist Kommunikation erfolgreich. Dazu gehört auch die Erkenntnis, dass keiner gerne einfach nur Entwicklungen und Veränderungen ausgeliefert sein will, sondern Ziele, Hintergründe und Zusammenhänge verstehen will. Die Berücksichtigung von Ideen und Vorschlägen führt dabei nicht nur zur Steigerung der Motivation, sondern erhöht die Akzeptanz von Entscheidungen bei allen Beteiligten.
So sollten bereits mit Beginn eines OE-Prozesses -wie etwa die gemeinsame Entwicklung von Leitbildern und Managementsystemen- Menschen aus den unterschiedlichen Berufsgruppen und hierarchischen Ebenen miteinander ins Gespräch kommen, um sich und ihre besondere Situation und Sichtweise kennen und verstehen zu lernen.
Um den Erfolg einer OE-Maßnahme zu sichern, empfiehlt es sich, einen qualifizierten Moderator hinzuzuziehen, der dafür sorgt, dass effizient und zielgerichtet gearbeitet wird.
Mit der Einführung eines ausgeklügelten Kennzahlensystems ist es möglich, den Status Quo eines Krankenhauses in puncto Wirtschaftlichkeit, Behandlungsqualität, Führungsqualität, Ausbildungsstand sowie Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit zu ermitteln und daraus resultierende strategische Ziele zu formulieren.
Die Entwicklung eines solchen Systems geht mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems einher. Dabei sollte im Rahmen von OE-Maßnahmen bedacht werden, dass der Erfolg einer Behandlung nicht nur von den fachlichen Kenntnissen des ärztlichen und pflegerischen Personals, sondern auch von dessen sozialen Kompetenzen und der eigenen Zufriedenheit abhängt.
So ist es z.B. wichtig, mit schwierigen Patienten, überlasteten Mitarbeitern oder Kollegen umgehen zu können und in Konfliktsituationen angemessen zu reagieren.
Eine erfolgreiche Krankenhausführung wird sich daher über die Bedeutung von Mitarbeiter- und Patientenorientierung im Klaren sein und in seine eigenen Fähigkeiten zur Personalführung und -entwicklung sowie in die Entwicklung von Marketingstrategien zur Kundengewinnung und -bindung investieren.
Durch den integrierten Einsatz innovativer Informationstechnologien schließlich können neue Strukturen geschaffen werden mit dem Ziel, medizinisch nicht notwendige Leistungen zu vermeiden und Informations- und Dokumentationsprozesse zu erleichtern. Beispiele hierfür sind das Arztbriefschreiben und das Versenden von Röntgenbildern via Telekommunikation.
OE kann somit helfen, das Potential eines Krankenhauses aufzuzeigen, indem es in vielen kleinen, systematisch geplanten Schritten einzelne Themenbereiche angeht und durch seine Kontinuität dafür sorgt, dass der Prozess der ständigen Verbesserung nicht abbricht.
Es gibt in der Praxis jedoch kein Lernen und keine Veränderung ohne Widerstand. "Widerstand zwingt jedoch, wann und wo immer er auftritt, zu Denkpausen, zu klärenden Gesprächen, mal hier mal da sogar zu einer Kurskorrektur"12. Es ist für den Fortgang von Veränderungsprojekten von entscheidender Bedeutung, dass Widerstand rechtzeitig erkannt und richtig beantwortet wird, da es sonst zu ernsthaften Verzögerungen, schwerwiegenden Blockaden und kostspieligen Fehlschlägen kommt.13
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass OE überall dort eine Chance hat, wo Leitung und Mitarbeiter Neuerungen gegenüber aufgeschlossen sind, keine unrealistischen Erwartungen und Ziele gesetzt und die für die Umsetzung von OE-Maßnahmen notwendigen Fertigkeiten beherrscht werden. Im Idealfall entwickelt sich ein Klima, das den Mitgliedern der Organisation ermöglicht, sich persönlich zu entfalten und seine Leistungsfähigkeit zu verbessern.14
An seine Grenzen stößt OE mitunter aus rechtlichen und/oder politischen Gründen (z.B. durch die Berufsordnungen der Berufsgruppen oder Vorschriften zum Arbeitsrecht), Fehlern bei der Umsetzung und Anwendung von OE-Maßnahmen und manchmal ist ein OE-Prozess zum Scheitern verurteilt, weil persönliche Interessen im Vordergrund stehen. Internes Machtgerangel absorbiert aber die Zeit und Energie, welche eigentlich für die Gestaltung des Unternehmens bereitgestellt worden sind.15
1Comelli (1985), S. 96
2Sievers (1977), S. 12
3French/Bell (1977), S.48
4French/Bell (1977), S. 87
5French/Bell (1977), S. 67
6Conrad (2001), S.163
7Mutter/Keller/Morar , f&w (6/2001), S. 600
8Vgl. Hoefert (1997), S. 49
9Conrad (2001), S.
10Doppler/Lauterburg (2002), S.335
11Doppler/Lauterburg (2002), S. 335
12Doppler/Lauterburg (2002), S. 323
13Doppler/Lauterburg (2002), S. 323
14French/Bell (1977), S. 187
15Doppler, S. 212
LITERATURVERZEICHNIS
Comelli, G.; Jeserich, W. (Hrsg.): Training als Beitrag für die Organisationsentwicklung,
Handbuch der Weiterbildung für die Praxis in Wirtschaft und Verwaltung, Bd. 4, München, 1985
Conrad, H.-J.: Balanced Scorecard als modernes Managementinstrument im Krankenhaus,
Baumann Fachverlag, Mai 2001
Doppler, K.; Lauterburg, C.: Change Management, 10. Auflage, Campus Verlag,
Frankfurt/New York, 2002
French, W.L.; Bell, C.H.: Organisationsentwicklung, Verlag Paul Haupt, Bern und Göttingen, 1977
Hoefert, H.-W.: Berufliche Sozialisation und Zusammenarbeit im Krankenhaus, in: Hoefert, H.-W. (Hrsg.): Führung und Management im Krankenhaus, Verlag für angewandte Psychologie, Göttingen 1997
Mutter, C.; Keller, C.; Morar, R.: Wissen schafft Vertrauen und bindet Kunden, in: f&w 6/2001, 18. Jahrg.
Sievers, B. (Hrsg.): Organisationsentwicklung als Problem, Stuttgart, 1977